La piramide delle evidenze: Tutti gli studi sono uguali?

Condividi su facebook
Condividi su linkedin
Condividi su whatsapp

Basta aprire internet o i social ed è un attimo che si viene letteralmente assaliti da migliaia di studi scientifici che supportano tesi  molto spesso contrastanti tra loro, con i rispettivi autori che citano i più recenti studi scientifici in merito. Come si può capire la validità di determinate fonti? Quanti ne esistono in letteratura per un determinato tema e che applicabilità hanno nella pratica?

E’ l’ingrediente X a causare il tumore oppure l’eliminazione di quello Y che mi salva dalla sua comparsa? Elimino i carboidrati di sera o li elimino del tutto? In palestra faccio le 3×15, le 4×10 o le 5×5? Se corro brucio i grassi mentre se faccio i pesi divento grosso?

Come potete benissimo immaginare, il complesso ed articolato mondo delle evidenze scientifiche deve pur avere un ordine, che gli consente (in base alla forza che le ricerche hanno in campo scientifico ) di organizzare gli studi , così da validarne l’efficacia, la qualità e l’importanza durante una qualsiasi ricerca in ambito scientifico.

Parliamo della Piramide delle evidenze scientifiche come quel metodo di organizzazione delle stesse dove nei livelli più bassi  troviamo studi con MINORE qualità scientifica, mentre nei livelli superiori invece  studi più complessi ed articolati che si avvicinano sempre più alla presunta “verità” in ambito scientifico.

E8D45248-1F16-48F2-BC83-A16ACF61ACD4

Come si può facilmente intuire dalla figura.1 ,  i vari livelli della piramide offrono anche uno spunto visivo per dimostrare quella che è la funzione dei livelli precedenti rispetto a quelli successivi, capiamoci meglio… Anche se i livelli inferiori rappresentano una qualità scientifica minore, sappiamo però che gli stessi costituiscono una solida base per garantire la costruzione di quelli superiori.(1) Si potrebbe mai condurre una meta-analisi (livello 6) senza che siano stati condotti altrettanti studi clinici(livello 4)??  Si potrebbe mai mettere in commercio un farmaco ( e quindi convalidarne l’efficacia sull’uomo) senza che prima esso sia stato provato su colture cellulari e poi su animali?

Riferendoci al precedente articolo pubblicato sul questo blog quindi, la piramide delle evidenze risulta essere un’espressione figurativa di quella che è la EBM (Evidence Based Medicine) ossia l’uso coscienzioso, esplicito e giudizioso delle migliori prove attuali nel prendere decisioni sulla cura dei singoli pazienti,  pratica che integra la competenza clinica individuale con la migliore evidenza clinica esterna disponibile dalla letteratura scientifica. (2) (per maggiori approfondimenti consultare il precedente articolo sul Metodo Scientifico).

E’ doveroso mettere l’accento sul fatto che, in base a quanto appena detto, essere il più bravo dei ricercatori o divulgatori con migliaia di paper scientifici salvati sul proprio PC, potrebbe metaforicamente mettere un muro assai spesso tra voi e l’applicabilità degli stessi. Integrare la pratica sul campo con le evidenze scientifiche risulta quindi essere il compromesso ottimale affinché si possano considerare i dati scientifici ed adattarli al singolo caso. 

Livello 1 ( Studi in vitro, in vivo, editoriali e opinioni degli esperti):

Nel livello più basso della piramide troviamo gli studi in vitro (su colture cellulari) ed in vivo ( su animali). Essi, pur essendo nel gradino più basso della piramide rappresentano però delle valide fondamenta qualora si volessero creare su di essi studi di approfondimento maggiore.

Prendiamo proprio come esempio il periodo che stiamo attraversando del COVID-19: Sarebbe sicuro da parte della comunità scientifica brevettare un vaccino senza sperimentarlo prima in vitro o in vivo? 

Gli studi in vitro devono essere seguiti dagli studi in vivo, proprio perché alcune terapie funzionano soltanto in un organismo completo di tutti gli organi funzionanti. Molti di voi si chiederanno se è possibile riprodurre in dei topolini le stesse condizioni presenti in un essere umano e cercando un po’ sul web ho trovato delle informazioni da parte della AIRC (Associazione italiana per la Ricerca sul Cancro), la quale afferma che:

È vero che noi esseri umani siamo per molti aspetti diversi dagli animali, ma con parecchi di loro condividiamo gran parte del cammino evolutivo e quindi delle molecole che si sono conservate fino a oggi. Le cellule per esempio sono organizzate in modo pressoché identico in tutti i mammiferi e molte parti sono addirittura intercambiabili. È raro che una proteina umana non funzioni almeno un poco quando sostituisce la sua controparte in un topo.

In virtù di questa “parentela” molecolare, i risultati dei test in animali sufficientemente simili a noi possono dare indicazioni utili. Possono per esempio suggerire che una terapia sarà tollerabile nell’uomo se negli animali non darà problemi al cuore, alla respirazione, ai reni, al fegato; se non provocherà effetti sedativi o stimolanti; se non modificherà l’equilibrio ormonale e così via. Per queste ragioni gli esperimenti negli animali sono richiesti per legge prima che si possa passare alla sperimentazione clinica nell’uomo. Inoltre però la legge riguardo l’utilizzo di questi metodi obbliga a salvaguardare la salute dell’animale e il minimizzare le pratiche di utilizzo degli stessi”. (3)

Così, per quanto rappresentino solo il primo gradino, essi  in alcuni casi possono essere rilevanti per gli studi futuri in merito (ma da soli rimangono ugualmente privi di una buona qualità scientifica) e durante la storia hanno permesso le più importanti scoperte, si noti ad esempio la scoperta della penicillina nel 1928 da parte del medico Alexander Fleming proprio mediante lo studio di colture cellulari. (4)

Sullo stesso gradino troviamo le opinioni degli esperti e gli editoriali, che rappresentano una % altissima delle informazioni che purtroppo circolano in rete o sui social.

Diciamoci la verità, quante volte avete sentito da parte di un medico che (magari in condizioni di scoliosi o di problematiche simili ala schiena) vi consigliava il nuoto oppure che le proteine in polvere sono il male assoluto? Fortunatamente non si sente ormai di frequente ( e questo non vuol dire assolutamente che tutti i medici abbiano detto questa cosa) però in passato è successo, per cui quando sentite l’esperto che parla o magari anche il libro scritto dall’esperto, a livello scientifico la sua valenza è poco più di zero. Tra gli stessi sono sicuramente da preferire coloro che argomentano in modo del tutto oggettivo (e non di parte) e che nel farlo citano le fonti, piuttosto che dire : “è così perché lo o dico io”.

Livello 2: Case Report e Case Series (Caso singolo o Serie di casi).

Case report: Si tratta di un singolo caso particolare, che si ritiene avere una certa rilevanza clinica, e che di solito sono casi nuovi ed insoliti che si vogliono studiare mediante un numero ristretto di casi in cui si è presentata una situazione anomala o inattesa (Si pensi per esempio alle malattie rare).

Serie di casi: Analogamente ai precedenti essi raccolgono  informazioni di ciò che è accaduto a più pazienti accomunati da qualche elemento originale, nuovo che si considera di alto valore clinico.

Entrambi descrivono solitamente segni e sintomi di una specifica condizione, descrivono casi ATIPICI  e sono molto utili per formulare nuove ipotesi, in quanto di per se non sono in grado di farlo poiché non ci sono gruppi di controllo con cui confrontare i risultati.

Livello 3: Studi Epidemiologici Longitudinali : Caso controllo e Coorte.

Questi sono studi OSSERVAZIONALI (ovvero dove ci si limita ad osservare la popolazione), dove la stessa viene seguita nel tempo ( esempio si studia una popolazione di fumatori e non, e si valuta l’incidenza del tumore al polmone). Essi si dividono in :

Studi caso controllo:  Studi epidemiologici RETROSPETTIVI (che guardano al passato) in cui vengono selezionati di solito due gruppi, uno di malati (casi) e uno di pazienti sani(controllo)  recuperando dati passati e formulando ipotesi sui fattori di rischio e sulla malattia. Se si osserva che le persone malate sono esposte più spesso delle persone sane, si può concludere che esiste un legame tra la malattia e il fattore di rischio. (5)

Studi di coorte:  Studi epidemiologici PROSPETTICI ( seguono le persone negli anni)  che studiano un gruppo esposto ed un altro non esposto ad un fattore di rischio.(entrambi sani) Si studia se il numero di nuovi casi di una  malattia è diverso nei due gruppi per verificare se il fattore di rischio contribuisce. Valutano quindi l’incidenza (nuovi casi). 

Livello 4: Studi clinici randomizzati.

Nel livello 4 si comincia ad entrare all’interno degli studi che non si limitano più ad osservare i fatti, ma ad intervenire direttamente nello studio per descrivere dettagliatamente le caratteristiche che si vogliono approfondire.

Gli studi clinici randomizzati sono studi interventistici singoli in cui il ricercatore interviene nello stesso. Vengono fatti su poche persone con caratteristiche comuni su tutto (esempio tutti malati di tumore). Queste persone vengono divise in due gruppi ( 1 gruppo viene trattato ad esempio con un farmaco e l’altro con un placebo). L’assegnazione del farmaco/ allenamento/ integratore è totalmente randomizzato (casuale).E ’ uno studio singolo che da  solo non ha tanta valenza ma insieme ad altri condotti da ricercatori nel mondo potrebbe portare ad informazioni assai valide.

Uno studio clinico randomizzato mira a produrre stime valide e precise degli effetti del trattamento mantenendo i partecipanti al sicuro e non necessariamente producendo risultati statisticamente significativi. (6)

Oltretutto essi rappresentano il gold-standard degli studi clinici per dimostrare l’efficacia degli interventi sanitari. (7)

Livello 5 e 6: L’apice della piramide.

Nei due gradini più alti della piramide delle evidenze troviamo le review sistematiche e le meta- analisi, che entrambe sono considerate come i metodi più precisi e di qualità in ambito scientifico. Scopriamole nel dettaglio:

Review sistematiche: Quando gli studi singoli (studi clinici randomizzati)  sono tanti vengono create le review, sistematiche perchè parlano esattamente di quella materia in modo preciso. Hanno un valore QUALITATIVO alto e rappresentano una sorta di riassunto su uno specifico tema prendendo in considerazione molteplici studi PRIMARI quali trial clinici o studi osservazionali.

Meta- analisi: Serie di metodi matematico-statistici per integrare i risultati derivanti da diversi studi, per ottenere un indice quantitativo di stima che permetta di trarre conclusioni più forti di quelle tratte sulla base di ogni singolo studio.

Sono quindi delle review sistematiche a cui viene applicato un modello matematico-statistico e rappresentano ad oggi, insieme alle precedenti, le fonti scientifiche di maggiore qualità nel sistema piramidale della pratica scientifica. Tra le fonti di vertice ritroviamo anche le linee guida internazionali e nazionali riguardo i vari settori di competenza (FAO, CREA, OMS…) che rappresentano un pilastro fondamentale nel determinare linee guida fondate su solite basi.

Conclusioni e considerazioni pratiche:

Sebbene un approccio scientifico al mondo della pratica medica (ed alle sue varie branche) sia stata da circa 300 anni una richiesta da parte dei pionieri che hanno fatto la storia in quest’ambito (8) , viene tutt’oggi consigliato un approccio abbastanza cauto alla stessa.  Per capirci meglio numerosi studi sono presenti in letteratura e di fondamentale importanza è una loro corretta interpretazione che permette di prendere le giuste scelte in campo lavorativo. A volte si guarda al singolo studio, a volte non ci si fa addirittura riferimento e altre volte invece c’è chi cita una montagna di studi in supporto alle sue ipotesi. 

Ricordiamoci che nello sviluppo della medicina basata sulle evidenze, nulla si è potuto evolvere senza un legame in perfetta sintonia tra ricerca scientifica e pratica sul campo e per questo si consiglia di operare in entrambi i lati.

Come sempre la verità assoluta è difficile da scoprire, ma è pur sempre meglio avere fonti attendibili derivanti da studi attenti piuttosto che non averle e basare i propri assunti su prove infondate che magari si basano su opinioni.

Bibliografia:

 1-Milano G. (2016). The hierarchy of the evidence-based medicine pyramid: classification beyond ranking. Joints, 3(3), 101. https://doi.org/10.11138/jts/2015.3.3.101.

 2-Sackett, D. L., Rosenberg, W. M., Gray, J. M., Haynes, R. B., & Richardson, W. S. (1996). Evidence based medicine: what it is and what it isn’t.

3- www.AIRC.it

4- “Elementi di Biologia,Solomon, Martin,Berg”.

5- Röhrig B, du Prel JB, Wachtlin D, Blettner M. Types of study in medical research: part 3 of a series on evaluation of scientific publications. Dtsch Arztebl Int. 2009;106(15):262–268. doi:10.3238/arztebl.2009.0262.

6- The evidence pyramid and introduction to randomized controlled trials, Pandis, Nikolaos, American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, Volume 140, Issue 3, 446 – 447.

7- Trial controllato randomizzato: un disegno, numerose varianti. A. Cartabellotta, Il giornale di AMD,2011; 14:211-214.

8- Djulbegovic, B., & Guyatt, G. H. (2017). Progress in evidence-based medicine: a quarter century on. The Lancet, 390(10092), 415-423.

Federico Angotti

CEO SCIENTIFICAMENTE

Lo hai trovato interessante? Allora condividilo!

Condividi su facebook
Condividi su linkedin
Condividi su whatsapp

ARTICOLI CORRELATI

Le app per l’esercizio fisico e la nutrizione: come sta cambiando il mercato del fitness

Sebbene nel mondo delle evidenze scientifiche l’argomento mHealt sia stato dibattuto in numerosi papers scientifici, lo stesso rimane in continua evoluzione, formulando anno dopo

Leggi articolo

La visualizzazione: si può vincere immaginando?

Quando ci si prepara per una gara, è quasi inevitabile immaginarsela. La mente ricostruisce anticipatamente le scene che si vivranno: l’ambiente della gara, l’incontro

Leggi articolo

Ehy! ti interessano gli argomenti?
Iscriviti alla newsletter!

Iscriviti alla newsletter, così potrai conoscere tutte i nuovi articoli, le nuove ricette riservate a te! che aspetti?